烧伤后急性呼吸窘迫综合征

流行病学：

病因：

    1.吸入性损伤  烧伤时吸入高热空气或强烈化学毒性的烟雾，直接损害肺组织，是烧伤早期并发呼吸功能衰竭最重要的原因。因其直接损伤呼吸道，与体表烧伤引起的呼吸功能衰竭略有差异。

    2.休克  “休克肺”早已为人们所认识。烧伤早期肺损伤大多与休克有关，这是由于休克时，交感-肾上腺系统和肾素-血管紧张素系统功能亢进，使肺血管收缩，毛细血管静水压增高，同时周围血管阻力增高，增加左心负荷，左心舒张末压力上升，从而也使肺毛细血管内压力增高。与此同时，由于肺组织血液灌流不足，以及补液后的再灌流损害，损伤肺毛细血管内皮细胞，使通透性增高，加以循环中血管活性物质增多(如前列腺素、白介素、肿瘤坏死因子、激肽、氧自由基等)，可直接或间接增加肺毛细血管通透性，或使肺血管收缩。综合上述诸因素，将导致肺充血、肺水肿。烧伤休克后，肺泡上皮细胞也受损，Ⅱ型肺泡上皮细胞分泌肺表面张力物质减少，加以肺泡内充满水肿液或碎屑，破坏肺泡表面张力物质，使之发生肺萎陷。烧伤休克后，还由于单核-巨噬细胞系统功能抑制，进入肺循环的颗粒物质显著增多，不但能机械地阻塞血流，而且可释放大量血管活性物质，诱发或加重肺水肿、肺充血。

    3.大量输血输液  烧伤后大量体液丧失，血容量和细胞外液量显著下降，一般按常用公式补液，不至并发肺水肿。但若补液过多，或短期内补液过快，特别伤前已有心功能不全者，则补液量将超过心脏负荷，从而并发肺水肿。烧伤早期并发少尿型肾衰竭者，补液不当，更易并发肺水肿。

    库存血液有相当数量的颗粒，难以被一般滤过器滤过，若伤后补充大量库存血液，则有许多颗粒物质存积在肺内，产生微血栓。库存血的血小板易被破坏，释放血管活性物质。有人统计，如24h输血3000ml，急性肺损伤的发生率可高达34%。

    4.误吸  严重烧伤早期胃肠功能减退，常有胃潴留，频发呕吐，同时口鼻腔分泌物增多，若病人神志不清，或气管切开，或呼吸道烧伤，使咽喉肿胀，会厌反应迟钝，则甚易发生误吸，引起气道机械性阻塞和广泛支气管痉挛。酸性胃液引起肺的化学烧伤和感染。

    5.感染  严重肺部感染是烧伤并发呼吸功能衰竭的重要原因。在烧伤早期，感染可能不是呼吸功能衰竭的始发因素，但在肺组织已有缺氧性损害的基础上，肺部感染于伤后数小时则已存在，将参与早期呼吸功能衰竭的发病。回收以后发生的肺功能衰竭，更是主要因感染引起。菌血症发生后，肺部出现炎症之前，常先并发肺水肿、肺功能障碍，而且肺水肿还因菌血症是否得到控制而消长。感染病菌除来自肺部病灶外，相当病例是全身感染的一部分，烧伤后肠道易患缺血、缺氧性损害，黏膜屏障功能受损，使肠道细菌移位，发生肠源性感染，也是烧伤早期感染引起急性肺损伤的重要病原菌来源。

    6.氧中毒  临床和实验材料均已证明，长时期吸入高浓度氧，将损伤肺组织。持续吸入氧分压53.3kPa(400mmHg)以上的氧气48h，则可发生肺间质和肺泡水肿；吸入72h，则有2/3的肺泡被纤维蛋白、细胞碎屑等堵塞，进而形成肺泡透明膜、肺泡组织增生、肥大等病变。严重烧伤后，吸氧是常用治疗措施，近年来更广泛采用机械辅助呼吸，若误用高浓度氧，则将并发肺损害。

发病机制：严重烧伤后肺损害的主要病变是肺间质水肿、肺泡水肿、肺充血和肺萎陷，后期肺泡壁上可有透明膜。由于上述病变，发生一系列病理生理变化，引起严重气体交换障碍。主要变化如下：

    1.通气量不足  除吸入性损伤者，一般烧伤后呼吸道大都通畅，无严重气道障碍。但是由于肺水肿、肺充血和肺萎陷等，常使肺顺应性下降。严重烧伤后，肺泡Ⅱ型上皮细胞可能受损，肺表面活性物质(PS)合成减少、消耗增多，活性下降和灭活增快等，使维持肺泡表面张力的PS失去正常功能，使肺萎陷，也是肺顺应性下降的重要原因。加以胸部烧伤、疼痛以及呼吸肌乳酸堆积，疲乏无力等因素，使胸廓顺应性下降，都将严重影响肺的通气。

    2.肺通气-灌流比率(V_A/Q)失调  正常肺泡通气量约为4L/min，肺血流量为5L/min，两者比率为0.8。烧伤后肺功能衰竭时，由于肺水肿、肺萎陷、透明膜形成，气道阻塞以及肺部炎症等原因，使部分肺泡通气不良或不通气，流经该处的血液无法充分氧合或完全不能氧合，生理动静脉分流量增大，导致PaO₂下降。同时烧伤后血液灌流不良，使部分通气良好的肺泡缺乏足够的血液与之氧合，增加了无效腔气量。肺通气-灌流比率失调是本症持续进行性缺氧的主要发病机制。

    3.弥散障碍  由于肺水肿、肺萎陷、透明膜、肺泡上皮细胞增生与肥大等，使气血屏障增厚，妨碍气体弥散。

    4.氧耗量增多  烧伤后机体处于高代谢状态，氧耗量显著增加，肺损伤时呼吸功能障碍，常有快而浅的呼吸，不能增加有效通气量，却显著增加了呼吸肌的工作负荷，更加大了氧耗量。

临床表现：主要表现为进行性缺氧。早期可无明显肺功能障碍的征象，主要表现是呼吸增快及其引起的低碳酸血症。此时呼吸增快的主要原因是肺间质水肿和肺组织间隙压增高，刺激了组织间隙内的j受体和C神经纤维，冲动经迷走神经传导于延髓中枢，使呼吸增快。其次是缺氧的反射作用和代谢性酸中毒的代偿作用。无吸入性损伤者，一般于循环稳定，伤后24～48h，才逐渐显出缺氧症状。呼吸困难是其突出表现；其次是脑缺氧，严重者出现精神错乱、躁动、抽搐等。缺氧使心率增快、血压上升。缺氧常进行性加重，需要愈来愈高的吸入氧浓度，才能维持满意的PaO₂。早期胸部多无明显阳性体征，以后严重时才出现支气管呼吸音、干湿啰音等。早期胸部X光检查也多无异常表现，伤后12～24h，于肺的边缘，可出现弥漫性小片状阴影，较广泛的肺野透光度减低，呈毛玻璃状，进而可见明显的肺水肿X线影像。肺水肿的X线形态表现，可分中心型、弥漫型、局限型和混合型。烧伤后早期肺水肿，以中心型多见。

鉴别诊断：

治疗：本症发病率高，治疗困难，因此要强调预防，关键在于尽快纠正休克、防止感染。一旦发病，其治疗主要针对肺水肿和肺萎陷，纠正进行性发展的低氧血症，控制感染。

    1.保持气道通畅  气道通畅是治疗的基本要求。应加强呼吸道护理，鼓励深呼吸，用力咳嗽，清除口、鼻腔分泌物，翻身拍背等。病人出现急性梗阻性呼吸困难，或需要机械辅助，或病人过于衰弱、咳嗽排痰困难，或气道内分泌物很多、有坏死脱落黏膜时，均应及时施行气管切开。短期内需要人工气道者，可采用气管插管。有人工气道者，要注意湿化，严格遵守无菌操作，根据病情好转情况，尽早拔除气管插管。

    2.给氧和应用机械通气  给氧是重要的治疗措施，应维持PaO₂ 10.7kPa(80mmHg)左右。吸入氧浓度一般不超过40%，长时期吸入高浓度氧，有氧中毒的危险。但本症的缺氧主要因肺分流增加所致，因此单纯给氧，难以纠正。已并发呼吸功能衰竭者，应采用呼吸机行辅助呼吸，开始可采用间隙正压呼吸(IPPB)，仍不能提高PaO₂者，则应改用呼气末正压呼吸(PEEP)。目前所有治疗ARDS的通气模式几乎都需采用PEEP，以改善通气效果。但是PEEP过高，会使肺泡过度扩张，导致气压伤(气胸和纵隔积气)和心输出量下降，进而妨碍氧的转运，加重组织缺氧。因此有人提出“最低PEEP”，FiO₂＜0.5，使PaO₂＞7.33kPa，氧合指数≥40kPa，SaO₂≥90%，若此时的PEEP为1.96kPa，则为理想的PEEP水平。为了减少过高PEEP的危害，目前推广应用控制性辅助通气或间歇指令通气加适度PEEP。患者主要依靠自主呼吸，不时接受呼吸机的正压通气，PEEP一般用0.49～1.76kPa。但在肺损伤后期，呼吸肌极度疲劳时，不宜采用此模式。严重肺损伤时，可有大量肺泡萎陷，潮气量明显减少，此时若仍用一般潮气量(10～15ml/kg)进行通气，则将导致峰吸气压升高，产生气压伤，因此目前推荐低潮气量(7～10ml/kg甚至4～7ml/kg)通气，加适度PEEP(0.49～1.76kPa)，可预防肺不张，改善心输出量和动脉氧合，而一定的CO₂潴留(PaCO₂ 8.0～10.7kPa)和轻度呼吸性酸中毒(pH不低于7.25)，在氧合充分的条件下，不致引起严重紊乱。

    临床上还可应用高频通气(HFA)和高频射流通气(HFJV)，此类通气也属保护性通气，高频通气时保持气道开放，气道内压力下降，并发症较少。

    3.液体调节，减轻肺水肿  一般应予以轻度液体负平衡，故应控制补液量，以免肺循环流体静压增加。但是液体控制过量，又会影响心输出量。在保证血容量充足、血压稳定的前提下，要求每天液体总的入量呈500～1000ml负平衡状态。在晶体液和胶体液的选择方面，应根据实际情况而定。早期以晶体液为主，因为早期肺毛细血管通透性增高，过早输入的胶体液蛋白分子可渗漏至血管外，加重肺间质水肿。病程后期低氧血症基本纠正，或已使用肾上腺糖皮质激素改善肺毛细血管通透性，可以考虑使用胶体液或血浆清蛋白(25～50g/d)，以提高血浆胶体渗透压，有利于肺部水肿液排出，同时适当使用利尿剂加速水肿液排出。可选用呋塞米(速尿)，静脉推注40～60mg，根据情况每天可给予2～3次。为了提高利尿效果，最好在输注血浆清蛋白后30～60min给予利尿剂。因此于严重肺功能衰竭病人，特别伴肺水肿病人，应置Swan-Ganz导管，动态监测肺毛细血管楔压(PCWP)，补液量维持PCWP在1.87～2.13kPa(14～16mmHg)。此类病人，应不用或少用库存血，以免增加肺循环的颗粒物质和血管活性物质。

    4.降低肺动脉压力，改善肺微循环  对伴有心功能受损者，可静脉滴注小剂量多巴胺和多巴酚丁胺，增强心肌收缩力和改善组织灌流。

    (1)酚苄明可以扩张肺内血管、降低肺动静脉压力和交感神经张力，防止肺水肿的发生，扩张支气管，改善通气。在500ml溶液中加入20～40mg的酚苄明，以1～2ml/min的速度滴注。使用中注意收缩压不应低于12.0kPa(90mmHg)。还可以吸入一氧化氮以降低肺动脉压，增加右心射血分数。

    (2)山莨菪碱：是M胆碱能受体阻断剂，具有拮抗肾上腺素能α受体和阻滞胆碱能受体的作用，因而可解除小血管痉挛，改善通气血流比，提高PaO₂，改善组织供氧，减轻肺损伤，抑制中性粒细胞和血小板聚集，减轻肺微血栓形成。用法为20mg静脉注射，每6小时1次，阿托品化后可酌情减量或停用。

    5.肾上腺糖皮质激素的应用  肾上腺糖皮质激素具有抑制中性粒细胞聚集；抑制花生四烯酸代谢，阻止前列腺类物质及血栓素A2的产生，抑制血小板聚集和微血栓形成，稳定溶酶体膜，减少酶的释放，增加肺表面活性物质的合成，提高组织抗氧化能力，减轻炎症和中毒反应，减轻支气管痉挛，减轻肺毛细血管通透性和肺泡膜损伤，提高组织耐缺氧能力。使用肾上腺糖皮质激素治疗ARDS应遵循早期、大剂量突击使用的原则。使用时间越早越好，发病4天以后使用效果较差。一般使用地塞米松20～40mg静脉注射，每6小时1次，48～72h后停用。

    6.抗凝治疗  ARDS患者存在血管高凝状态，甚至有微血栓形成。当血小板计数小于70×109/L(7万/ml)、凝血时间低于5min，则应使用右旋糖酐-40或肝素抗凝治疗。右旋糖酐-40用量每天不超过1000ml。肝素1mg/kg体重，溶于5%葡萄糖溶液100ml中静脉滴注，30min内滴完，以后以100～150mg溶于1000ml溶液中静脉滴注，维持24h。治疗期间要密切观察，直到血小板计数正常，凝血时间保持在10～20min，可根据情况维持治疗2～3天。

    7.防治感染  关键在于清除病灶，积极切除焦痂，注意各种管道的无菌操作，选用有效抗生素。

    8.其他治疗

    (1)体外膜氧合器(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)：由于机械通气可损伤肺脏，于严重呼吸功能衰竭时纠正低氧血症的疗效减弱，故有人应用ECMO，目的是让肺处于“休息”情况时提供氧合，排出CO₂。随着应用方法的改善，应用ECMO的并发症减少，效果好于以往，值得进一步研究。

    (2)液体通气(liquid ventilation，IV)：向气管内滴入全氟碳液(perfluorocarbon，PFC)，使之完全或部分(约3ml/kg)代替空气进行呼吸。PFC有较高携氧和二氧化碳能力，是较理想肺内气体交换媒介，PFC高密度、低表面张力，在重力作用下能进入萎陷的肺泡，并降低其表面张力，使之重新开放。液体通气不损伤肺脏，具有良好临床应用前景。

    (3)肺表面活性物质替代治疗：烧伤后急性肺损伤，肺表面活性物质(PS)减少，活性下降，因此可经气管内滴入人或猪的肺表面活性物质制剂，少数病例临床应用的结果表明，能改善低氧血症，降低分流量，改善静态肺顺应性，显示有临床应用前景。

    (4)吸入一氧化氮(NO)：NO即血管内皮细胞衍生舒张因子，具有广泛生理学活性，参与许多疾病的病理生理过程。一般认为，NO进入通气较好的肺组织，扩张该区肺血管，使通气/血流比例低的血液流向扩张的肺血管，改善通气/血流比例，降低肺内分流，以利降低FiO₂。NO与血红蛋白有高度亲和力，可迅速结合而失活，因而不进入体循环，亦不影响血压。另外，NO能降低肺动脉压和肺血管阻力，而不影响体循环血管扩张和心排血量。近年报道，吸入NO与静脉应用甲磺酸阿米三嗪(amitrine bismysglate)联合应用，对改善气体交换和降低平均肺动脉压升高有协同作用。

预后：

预防：